“為什么有時助聽器調(diào)了N次，弱聽人士就是不滿意呢?”
這類案例常見于：聽覺動態(tài)范圍十分窄的，言語識別率極差的，雙耳不對稱性聽力損失，波動性聽力損失，陡降型聽力損失，上升型感音神經(jīng)性聽力損失......
上期介紹了調(diào)N次都不滿意的原因，今天，將介紹解決方法。 在碰到這類復雜案例時，驗配師應該怎么做，才能最大化地減少誤差，為弱聽人士實現(xiàn)更佳的助聽效果呢?
根據(jù)多年的臨床聽力學經(jīng)驗，以及國內(nèi)外的相關(guān)驗配經(jīng)驗，匯總了處理復雜案例的通用驗配技巧。
驗配技巧主要從聽力評估、選擇助聽器和調(diào)試助聽器這三方面進行詳細介紹，總共有8大驗配技巧，且聽一一道來。
1. 聽力評估時：多角度評估聽力損失情況
聽力圖往往是聽力損失診斷的金標準，但實際上，聽力圖上顯示的氣、骨導閾值和不適閾只是聽覺系統(tǒng)某一方面的情況，而并不能反映聽覺系統(tǒng)完整的狀態(tài)。例如，高頻死區(qū)。
對于有高頻死區(qū)的弱聽人士來說，從聽力圖上雖能看到高頻的聽閾和不適閾，但實際上，殘余聽力的“質(zhì)量”卻是很差的，大腦沒辦法對傳進來的高頻死區(qū)信息進行編碼，最終的結(jié)果就是言語辨別能力差，聽不清楚。
所以，聽力損失應該由兩部分組成。
一部分是可聽度，這個可根據(jù)純音測聽的聽力圖來判斷;另一部分是畸變，而這個是需要通過言語測試，尤其是噪音下的言語測試來測定。也就是說，殘余聽力的質(zhì)量到底如何是需要通過言語測試來判斷。
所以，驗配師需要從純音聽力圖之外的多方面聽力評估，來了解弱聽人士的真實情況，這對助聽器的驗配很重要。
2. 選擇助聽器時：使用多通道非線性壓縮技術(shù)
我們知道，感音神經(jīng)性聽力損失的動態(tài)范圍普遍較窄，常有“小聲聽不到，大聲又覺吵”的重振現(xiàn)象。對于這類弱聽人士，可以使用多通道非線性壓縮技術(shù)。
近三十年來，多通道非線性助聽器的研發(fā)一直致力于幫助弱聽人士在不同聆聽環(huán)境下能聽好，使用壓縮技術(shù)把完整的言語輸入信號“放入”弱聽人士變窄后的聽覺動態(tài)范圍。
多通道非線性壓縮技術(shù)的目的是讓一切聲音都合適。
所以，對于復雜案例，大多為非平坦、不規(guī)則的聽力圖形狀，建議使用多通道非線性壓縮技術(shù)對不同頻段進行細分處理，讓弱聽人士在其聽覺動態(tài)范圍內(nèi)盡可能聽到環(huán)境中不同頻率不同強度的聲音。
3. 選擇助聽器時：選擇頻響范圍較寬的助聽器
助聽器發(fā)展的重點之一是擴展頻響范圍。過去助聽器的高頻帶寬可能只能達到4kHz，但是現(xiàn)在的助聽器可以達到更高的帶寬，有些甚至可以接近10kHz或12kHz，相信以后助聽器的高頻帶寬可以更大。
畢竟，助聽器可以拾取越寬頻響范圍的聲音，就有可能讓弱聽人士聽到越多的聲音信息。
所以，與標準案例相比，在復雜案例的助聽器功能選擇時，可以選擇頻響范圍更寬的助聽器，給弱聽人士“還原”更多的聲音信息。
當然，對于存在高頻死區(qū)的弱聽人士來說，聽覺系統(tǒng)不能編碼這些高頻帶寬的信息，反而會帶來失真和不適，所以這類弱聽人士的助聽器調(diào)試需要適當控制高頻范圍。
4. 選擇助聽器時：移頻可能是個不錯的選擇
移頻，簡單的說就是將無法補償?shù)母哳l(如重度或極重度聽損)“移”到中頻去補償，這是改善高頻可聽度的一種方法。
不過，如果有些弱聽人士沒辦法利用部分高頻信息(即高頻死區(qū))，那么移頻就得相應做調(diào)整。
此時的移頻可能不是簡單地根據(jù)高頻的聽閾進行移頻補償，更多的時候，我們可以利用移頻將高頻死區(qū)部分“移除”到較低頻率，以改善這類弱聽人士對高頻言語的理解。
如何知道哪些高頻是死區(qū)，可以通過TENS測試進行判斷。
移頻是一個不錯的選擇，但它同樣不是萬能的，需要根據(jù)具體聽力情況具體分析，否則很有可能適得其反，造成額外的失真、不適。
5. 助聽器調(diào)試時：輸入完整、準確的純音測聽數(shù)據(jù)
正如上一期文章給我們的啟示之一，要想盡可能得到準確的增益補償，完整、準確的純音測聽數(shù)據(jù)至關(guān)重要，這點在處理復雜案例時，更是基礎(chǔ)的基礎(chǔ)!
在助聽器調(diào)試時，我們通常都會讓驗配處方公式幫我們快速、較準確地計算出各類驗配參數(shù)，如小聲、中聲、大聲增益。
而處方公式是根據(jù)純音測聽數(shù)據(jù)來進行運算的，不同的處方公式所需的數(shù)據(jù)略有不同。 有些只需氣導聽閾，有些需要氣導和骨導聽閾，有些則在氣、骨導聽雨之外，還需要不適閾和舒適閾。
如果我們只輸入氣導聽閾，對于需要骨導聽閾的情況，則只能由處方公式進行默認設(shè)置，例如把未輸入骨導聽閾的聽力損失都估算為感音神經(jīng)性聽力損失。
這對于常見的感音神經(jīng)性聽力損失來說，可能影響不大;但對于傳導性聽力損失來說，可想而知壓縮和增益的數(shù)據(jù)將有很大偏差。
如果我們沒輸入不適閾和舒適閾，處方公式只能如上一期的例子所介紹的進行平均值估算，尤其引起“一步錯，步步錯”的“連環(huán)”誤差，使弱聽人士得到的補償與實際補償相差甚遠。
6. 助聽器調(diào)試時：靈活、對癥使用驗配處方公式
在驗配中，我們最常用的兩大經(jīng)典公式是DSL非線性公式(如DSL v5)與NAL-NL2公式。 然而很多情況下，可能很多驗配師并不清楚兩者之間的區(qū)別。這里，有必要精簡說明下。
最直觀的來說，DSL非線性公式主要是為弱聽兒童而設(shè)計的，它不限制任何頻率的言語可用性，即便有些壓縮限制，但并沒有規(guī)定某些頻率比其他頻率更重要。
該公式的目標就是把所有信號壓縮至弱聽人士的聽覺動態(tài)范圍，最后能聽到所有的信號，注重的是響度正常化。如下圖所示。
而NAL-NL2公式認為不同的頻率對言語信號的貢獻度各異，其中某些特定頻率更加重要， 大約在1kHz-4kHz的頻率范圍。
換句話說，該公式覺得，雖然驗配的目的是讓言語信號的頻響范圍盡可能寬，以捕捉整個言語頻響范圍上的所有信息，但是這并不意味著所有的信息都同等重要，或都該同等放大。
正如幾十年以來，言語清晰度指數(shù)(SII)認為1kHz-4kHz頻率范圍包括了絕大多數(shù)言語信息，特別是2kHz左右的信息是最多的。
一般來說，弱聽成人使用助聽器的目的主要是為了交流，言語頻率范圍信息的拾取比其他頻率信息的更重要，NAL-NL2公式相比DSL非線性公式來說就更適合成人。
所以，針對兩大公式的不同，驗配師需要根據(jù)實際情況來選擇公式，才能“對癥下藥”“因人制宜”地進行合理調(diào)試。
7. 助聽器調(diào)試時：目標曲線并非絕對的“目標”
對于許多驗配師，尤其是新手驗配師，你是否覺得，把助聽器的頻響曲線調(diào)到與處方公式算出來的目標曲線“完美”吻合了才是“完美調(diào)試”，才能讓弱聽人士的言語理解能力達到最佳?
實際上，助聽器驗配應該是循證驗配，也就是要在證據(jù)佐證的基礎(chǔ)上進行合理驗配。弱聽人士的多變性就是循證驗配中非常重要的一點。
正如上一期文章中介紹UCL數(shù)據(jù)時提到的，每個弱聽人士都是獨一無二的個體，其心理聲學表現(xiàn)都可能大不相同，在復雜案例中的弱聽人士更是。
如果對于所有弱聽人士，我們一味地“一視同仁”地將60dB聽力損失都精準地放大到某個固定值，無疑是與弱聽人士多變性這一點相悖，必定是有相當一大部分的弱聽人士不滿意。
實際上，驗配軟件中的目標曲線是我們快速、有效獲得的基礎(chǔ)目標，能滿足標準案例中大部分弱聽人士的助聽需求。
我們應以此目標曲線為“起點”，根據(jù)弱聽人士的反饋，進行對癥調(diào)整，而非“竭盡全力”地去把助聽器的頻響曲線調(diào)到與目標曲線吻合。
8. 助聽器調(diào)試時：確定合適準確的調(diào)試范圍，精準調(diào)試
在保證數(shù)據(jù)準確無誤的情況下，我們其實已經(jīng)有了一個較為安全的調(diào)試范圍，即聽閾與不適閾間的范圍。 對于那些聽覺動態(tài)范圍特別窄的人來說，因為往往他們的預估不適閾都是偏離標準不適閾的，個體的準確的不適閾值至關(guān)重要。
此外，不要漫無目的地去調(diào)試，而應明確弱聽人士的真正問題，帶著目的去調(diào)試。
這一點往往是困惑許多驗配師朋友的，因為弱聽人士對助聽器問題的反饋，通常是看似簡單，甚至模棱兩可的語句(如聽不清楚)，而不可能是“中等聲高頻增益太少了”或“降噪強度弱了”之類的專業(yè)描述。
腦補下，如果弱聽人士這么專業(yè)的描述問題，驗配師的你是否會驚到流汗。
所以，明確真正問題的過程，需要驗配師針對弱聽人士的主訴“多問幾句”，直到問清楚是在什么環(huán)境下、聽什么聲音、聽多大聲音、聽多高頻率聲音會出現(xiàn)什么問題，才是“精準定位”到問題的所在，才能動手去“對癥”調(diào)節(jié)。
例如：
弱聽人士抱怨的“聽不清楚”，是在什么環(huán)境下聽不清，聽什么聲音聽不清楚，怎么個聽不清，這個聲音大概在哪個頻率范圍，有多大聲;
如此，我們才能推斷問題的所在是環(huán)境吵聽不清，還是聲音小聽不清，還是字詞模糊聽不清;
明確了，我們才能知道調(diào)試方案是降噪還是提高增益，是增高頻還是增中頻，是調(diào)中等聲還是調(diào)整體聲。
找準問題要害的精準調(diào)試可謂是助聽器調(diào)試的精髓所在，對于處理復雜案例來說，尤為關(guān)鍵。
8大通用驗配技巧，直指復雜案例中的常見問題所在。怎么樣，你get到了嗎?
當然，現(xiàn)代助聽器調(diào)試的靈活性極高。如果細分的話，驗配師可以設(shè)置的參數(shù)組合或者調(diào)節(jié)方式甚至有數(shù)百萬種，我們不可能也不現(xiàn)實地去一一嘗試。
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