聽(tīng)性穩(wěn)態(tài)反應(yīng)（ASSR）是一種具有頻率特異性的客觀測(cè)聽(tīng)方法，目前在國(guó)內(nèi)外已被廣泛、應(yīng)用于臨床。由于耳蝸特殊的解剖結(jié)構(gòu)而造成的行波延遲,傳統(tǒng)的刺激聲不能有效地反映低頻聽(tīng)力水平。CE-Chirp刺激聲可有效補(bǔ)償耳蝸內(nèi)各頻率的行波延遲，又有很好的頻率特異性[1]。窄帶(narrow?band，NB)CEChirp聲誘發(fā)的ASSR，是一項(xiàng)實(shí)用、快速，更適合臨床的聽(tīng)力檢測(cè)新技術(shù)。國(guó)外已有學(xué)者[2]將NBCE-Chirp聲誘發(fā)的ASSR用于臨床聽(tīng)閾評(píng)估，國(guó)內(nèi)相關(guān)研究較少。因此，本文將探討中重度感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失患者窄帶CE-ChirpASSR各頻率反應(yīng)閾與純音聽(tīng)閾的相關(guān)性，為窄帶CE-ChirpASSR的臨床應(yīng)用提供參考。
1材料與方法
1.1受試者
18例中、重度感音神經(jīng)性聾患者，平均年齡42.36±6.04歲，男性18耳，女性12。
受試者外耳道及鼓膜形態(tài)正常，純音聽(tīng)閾測(cè)試125-8000Hz氣導(dǎo)倍頻程之間聽(tīng)閾差值≤20dBHL，且氣導(dǎo)聽(tīng)閾平均值﹥25dBHL，226Hz鼓室圖為A型。
1.2測(cè)試方法
在標(biāo)準(zhǔn)隔聲室內(nèi)進(jìn)行聲導(dǎo)抗、純音聽(tīng)閾和CE-ChirpASSR測(cè)試，環(huán)境噪聲≤30dB（A）。
采用國(guó)際聽(tīng)力AD226純音聽(tīng)力計(jì),受試者佩戴THD39型標(biāo)準(zhǔn)耳機(jī)，測(cè)試聲為純音，采用“降十升五”方法，分別測(cè)試0.125-8.0kHz氣導(dǎo)和骨導(dǎo)閾值，選用0.5kHz、1kHz、2kHz、4kHz閾值進(jìn)行分析。以0.5、1、2和4kHz的氣導(dǎo)平均值，將聽(tīng)力損失分為：輕度26-40dB，中度41-60dB，重度61-80dB，80dB以上為極重度。
采用丹麥國(guó)際聽(tīng)力（Interacoustics）的Eclipse25ASSR測(cè)試平臺(tái)，刺激聲為NBCE-Chirp聲,用ER-3A插入式耳機(jī),記錄電極置于前額正中發(fā)際下，參考電極置于左右乳突，地極置于鼻根部，電極間阻抗≤3kΩ，刺激重復(fù)率為90次/秒，偽跡剔除水平為±40uV。
調(diào)制頻率為90Hz，刺激聲強(qiáng)度≤80dBnHL時(shí)，4個(gè)頻率雙耳同時(shí)給聲，如刺激聲強(qiáng)度＞80dBnHL時(shí)，單個(gè)頻率給聲，避免不同頻率刺激音的相互干擾。以純音聽(tīng)閾閾上20dB作為初始給聲強(qiáng)度，步距為10dB，采用“降十升五”方法，分別記錄500Hz、1000Hz、2000Hz和4000Hz頻率的反應(yīng)閾。CE-chirp聲的正常聽(tīng)力級(jí)（nHL）標(biāo)定是像純音測(cè)試一樣選擇一組正常聽(tīng)力的年輕人，用CE-chirp聲測(cè)量行為閾值并求均，即得到一組正常人的短聲聽(tīng)閾定義為我單位測(cè)量的nHL。
1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析
應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用`x±s表示，組間比較用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，相關(guān)分析用Pearson相關(guān)性分析，P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
2結(jié)果
18例（30耳）感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失患者，500-4000HzCE-ChirpASSR反應(yīng)閾與純音聽(tīng)閾差值見(jiàn)表1，經(jīng)配對(duì)樣本t檢驗(yàn)分析，各頻率差值有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。經(jīng)Pearson相關(guān)性分析，0.5-4kHzCE-ChirpASSR反應(yīng)閾與純音聽(tīng)閾之間有顯著的相關(guān)性，且500Hz、1000Hz、4000Hz呈高度相關(guān)，其中相關(guān)性最高的頻率為1000Hz（r=0.704），2000Hz為中等相關(guān)；載波頻率越高，CE-ChirpASSR閾值與純音聽(tīng)閾值更加接近，見(jiàn)表1。
3討論
聽(tīng)覺(jué)穩(wěn)態(tài)誘發(fā)電位是當(dāng)聽(tīng)誘發(fā)電位的聲刺激率達(dá)到一定程度時(shí)，此時(shí)產(chǎn)生一種重復(fù)出現(xiàn)、且振幅和相位隨時(shí)間變化保持穩(wěn)定的反應(yīng)波；這種反應(yīng)波的頻率與刺激聲頻率呈現(xiàn)鎖相變化，其波形類(lèi)似于正弦波。ASSR多頻穩(wěn)態(tài)誘發(fā)電位由單頻聽(tīng)覺(jué)穩(wěn)態(tài)誘發(fā)電位發(fā)展而來(lái)，如果同時(shí)給出多個(gè)調(diào)制頻率的刺激信號(hào),根據(jù)快速傅立葉變換原理，借助計(jì)算機(jī)技術(shù)可同時(shí)得出多個(gè)頻率的聽(tīng)覺(jué)穩(wěn)態(tài)反應(yīng)。
傳統(tǒng)常用刺激音（調(diào)幅調(diào)制、混合調(diào)制聲信號(hào)）誘發(fā)的ASSR，由于耳蝸的解剖特點(diǎn)，行波從耳蝸的底部到達(dá)其頂部需要一定的時(shí)間,使得耳蝸?lái)敳浚ǖ皖l區(qū)域）相應(yīng)的毛細(xì)胞和聽(tīng)神經(jīng)纖維不能同時(shí)被激發(fā)，即興奮的同步化不足，與1000Hz和2000Hz相比500Hz的ASSR反應(yīng)幅值較低并且檢測(cè)困難，可能由以下因素導(dǎo)致：
?、侪h(huán)境噪聲的頻譜多在500Hz左右；
?、诘皖l信號(hào)相對(duì)于其他載波頻率變化頻率較慢；
③各頻率刺激聲互相干擾，高頻對(duì)低頻的反應(yīng)有抑制作用；
?、苤卣瘳F(xiàn)象的影響。若蝸性聽(tīng)力損失其每個(gè)頻率的重振幅度不一，而重振幅度較大的頻率，反應(yīng)波幅較高，對(duì)重振幅度低的頻率有掩蔽或抑制作用；
⑤解剖學(xué)證明，螺旋神經(jīng)節(jié)的神經(jīng)纖維數(shù)量從底回至頂回遞減。低頻對(duì)應(yīng)部位神經(jīng)纖維密度較底周低；
⑥在低頻時(shí)，其旁帶與主峰之比值要比高頻時(shí)的高，調(diào)制信號(hào)在低頻時(shí)與純音的可比性相對(duì)較差，如4000Hz載波經(jīng)100Hz的調(diào)制頻率，其頻率特異性的變化在±2.5%，而500Hz載波經(jīng)100Hz頻率調(diào)節(jié)后頻率變化在±20%，相對(duì)的旁帶帶寬要大得多[1-4,8,10]。因以上原因引出的神經(jīng)反應(yīng)同步性差，產(chǎn)生的反應(yīng)振幅小。
CE-CEChirp由ClausElberling[3,4]教授設(shè)計(jì)的一種新型刺激聲，理論上具有很好的神經(jīng)刺激同步性，低頻聲早發(fā)出,高頻聲晚發(fā)出,克服了耳蝸特殊解剖結(jié)構(gòu)引起的行波延遲,具有縮短測(cè)試時(shí)間、加大ASSR響應(yīng)幅度的優(yōu)點(diǎn)。NBCE-Chirp能夠引起耳蝸與中心頻率相關(guān)的特定的一段基底膜的興奮，能誘發(fā)頻率特異性ASSR。NBCE-ChirpASSR具有反應(yīng)幅度大，測(cè)試時(shí)間更短等特性，且低頻率段與純音聽(tīng)閾相關(guān)性更好，更適合臨床評(píng)估[4,7]。國(guó)外有學(xué)者[8]將NBCE-ChirpASSR用于成人和嬰幼兒聽(tīng)閾評(píng)估，證實(shí)這一新的刺激聲在誘發(fā)頻率特異性ASSR尤其是500Hz時(shí)更加有效,并提高了ASSR的效率和準(zhǔn)確性。
本實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，500Hz、1000Hz、2000Hz、4000HzChirp-ASSR反應(yīng)閾與純音聽(tīng)閾之間存在明顯的相關(guān)性，500Hz、1000Hz、4000Hz呈高度相關(guān)，2000Hz為中等相關(guān)，沒(méi)有出現(xiàn)傳統(tǒng)刺激音500Hz處兩者的相關(guān)性較其它頻率差的情況。隨著頻率的增加，兩者的差距變小，高頻兩閾值差與報(bào)道的10-15dB基本相符[8-15]。由于采用調(diào)制頻率為90Hz，部分閾值差增大的原因可能與受試者剛開(kāi)始測(cè)試的狀態(tài)有關(guān)，因睡眠與清醒狀態(tài)采用的調(diào)制頻率不同，采用較高調(diào)制頻率時(shí)建議受試者完全進(jìn)入睡眠狀態(tài)后進(jìn)行測(cè)試，可減少干擾，提高信噪比。使用調(diào)制頻率為90Hz的窄帶CE-chirpASSR，在感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失客觀聽(tīng)力評(píng)價(jià)中準(zhǔn)確率更高，尤其是提高了500Hz聽(tīng)力的準(zhǔn)確性，提高了檢測(cè)效率。
目前，改善刺激聲僅僅是克服ASSR在臨床應(yīng)用中遇到問(wèn)題的一個(gè)舉措，尚需進(jìn)一步的研究才能滿足臨床實(shí)踐的要求。且本次實(shí)驗(yàn)樣本量較小，應(yīng)加大樣本量深入研究比較，期望今后有多中心大樣本的研究可以更加完善。在臨床工作中的各項(xiàng)檢查項(xiàng)目，包括ASSR、ABR、聲反射、耳蝸電圖，耳聲發(fā)射等都有各自的作用，不可以互相替代。只有通過(guò)綜合運(yùn)用，才能更好的發(fā)揮臨床作用。
作者：張建 李群 周重昌 柳輝高 沈志森 史文迪