耳鳴仍然是目前最難治療的聽力疾病之一？未來可說不定！
時間：2019/8/19 11:24:03 點擊：3180
從耳鳴臨床診斷和治療角度，要求準(zhǔn)確和有效似乎并非兩個自相矛盾的目標(biāo)，因為治療任何疾病，首先必須有準(zhǔn)確的診斷，才能達(dá)到有效的治療，二者必須有前后制約和承上啟下的關(guān)系。耳鳴治療史可追溯到公元前16世紀(jì)，迄今為止，缺乏系統(tǒng)可行的聽力學(xué)耳鳴診斷技術(shù)，因尚無公認(rèn)的有效治療手段，窘?jīng)r凸顯，反過來又制約了治療技術(shù)的發(fā)展。正如美國著名耳鳴專家泰勒在其《耳鳴臨床手冊》前言總結(jié)：“耳鳴仍然是目前最難治療的聽力疾病之一”。
不過，耳鳴診斷和技術(shù)正因為其難度，成為今年來研究的重點之一，盡管依然沒有重大突破，局部和階段性的進(jìn)展給未來耳鳴的基礎(chǔ)研究和臨床治療，帶來新的希望。因此，本文基于耳鳴研究準(zhǔn)確有效的新目標(biāo)，試圖對近年來，在這個領(lǐng)域開發(fā)耳鳴測試治療硬件設(shè)備取得一些進(jìn)展簡介。
一、耳鳴聽力學(xué)的診斷必須準(zhǔn)確
耳鳴作為一種耳科疾病，必須經(jīng)過嚴(yán)格的臨床診斷毫無爭議，問題是如何更準(zhǔn)確地掌握耳鳴的臨床特征，一直是困擾耳科醫(yī)生和聽力學(xué)家的難題。雖然耳鳴測試已是臨床聽力學(xué)常規(guī)測試之一，由于使用設(shè)備和測試方法局限，缺乏耳鳴臨床數(shù)據(jù)的精確度和全面性，影響有效的治療和康復(fù)。目前大部分耳鳴聽力學(xué)測試通過標(biāo)準(zhǔn)聽力計完成，而后者的設(shè)計框架和應(yīng)用范圍基本是30年前的技術(shù)，操作手工性，缺乏頻率精確度和適應(yīng)耳鳴測試的靈活性，無法滿足耳鳴測試標(biāo)準(zhǔn)化需求。
早在1982年美國國家科學(xué)院《耳鳴：事實、理論和治療》的報告，認(rèn)為“基于理論和實際的理由，獲得耳鳴特征是相當(dāng)重要的，其種包括——頻率位置、復(fù)雜性的級別和幅度等，都應(yīng)盡可能的準(zhǔn)確”。2005年美國言語語言學(xué)會發(fā)表的《耳鳴聽力學(xué)處理臨床指導(dǎo)：評估和治療》，強(qiáng)調(diào)耳鳴測試除了純音外，還包括耳鳴頻率和響度匹配、可掩蔽性如最小掩蔽級和后效抑制等項檢查。最重要的行業(yè)和學(xué)術(shù)文件是2000年美國聽力學(xué)會頒布的《耳鳴患者診斷和康復(fù)聽力學(xué)指導(dǎo)方案》，要求耳鳴臨床電聲學(xué)特點進(jìn)行客觀檢查，包括響度不適級、耳鳴音調(diào)和響度匹配以及最小掩蔽級等。同年，德國耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)會也頒布了耳鳴診斷治療白皮書：《德國耳鳴診斷和治療指南》，其中要求要求對耳鳴音調(diào)和響度匹配、不適閾測試、最低掩蔽級測試和Feldmann曲線測試等。
從滿足上述臨床測試需求來看，加拿大一實驗室開發(fā)的聽力特®TinniTest®耳鳴綜合診斷治療儀是一創(chuàng)新代表。該項技術(shù)是和耳鳴習(xí)服治療的創(chuàng)始人Jastreboff教授共同研制，首次將各種測試方法通過數(shù)字處理，融為一體，集成耳鳴音調(diào)響度匹配、抑制抑制試驗、最小掩蔽級和可掩蔽性試驗（弗德曼掩蔽曲線）等多項測試手段，具有按單一頻率和強(qiáng)度調(diào)試的能力，并能自動分析各種掩蔽曲線，為診斷耳鳴提供了詳細(xì)準(zhǔn)確的信息。從目前發(fā)表的多篇臨床效果評估結(jié)果看，基本能滿足耳鳴的臨床測試需求。不過如何擺脫患者個體對測試結(jié)果的影響是聽尼特技術(shù)必須解決的問題。
另一個類似的臨床測試技術(shù):耳鳴測試系統(tǒng)(TES)，是由美國老戰(zhàn)士服務(wù)局聽力中心研制，目前仍在進(jìn)行臨床測試，和聽尼特不同之處是TES是由患者自己控制的自動測試儀器。Deco是德國研發(fā)的耳鳴測試設(shè)備，基本是在聽力計的框架下實現(xiàn)的，雖然缺乏系統(tǒng)的耳鳴專項測試設(shè)置，但是高精度的頻率和強(qiáng)度能滿足耳鳴的臨床測試基本需求。
從上面的介紹，可以看到，充分利用現(xiàn)代數(shù)字技術(shù)高度發(fā)展，實現(xiàn)耳鳴測試需要的技術(shù)是當(dāng)前向準(zhǔn)確測試的方向的積極邁進(jìn)。
二、有效的耳鳴治療
據(jù)不完全統(tǒng)計，目前至少有129種治療耳鳴的手段，從傳統(tǒng)的耳鳴掩蔽法到最近的激光治療法，應(yīng)有盡有，但是，真正有效的技術(shù)仍然為數(shù)甚少，即使臨床效果評估證明有效的治療手段是否能全面推廣使用，重復(fù)其有效性，尚未定論。從耳鳴治療使用的信號看，目前的耳鳴治療技術(shù)可分成三類：一是基于各種聲學(xué)特征的聲音治療，包括常規(guī)的聲掩蔽治療法、低強(qiáng)度的聲音治療法（習(xí)服治療）、低頻聲治療法（Low pitched sound treatment）、超聲治療法（HiSonic）、白噪音治療法等，二是使用其它信號源作為治療手段，主要有低強(qiáng)度激光治療法（low level laser therapy）、經(jīng)顱磁刺激治療（transcranial magnetic stimulation,rTMS）和微電流療法（microcurrent therapy）等，三是利用自然聲音來治療耳鳴，其中包括各種音樂等。
如果從傳遞或使用上述各種治療信號的技術(shù)來來看，我們注意到臨床硬件治療裝置的發(fā)展最為明顯，并且沿兩個趨勢向前推進(jìn)：一是充分利用數(shù)字技術(shù)的高度發(fā)展，根據(jù)患者個體耳鳴特征，定制出聲治療方案。比如加拿大研制的eMasker個體耳鳴治療器，這是和聽尼特診斷儀配套的數(shù)字聲治療設(shè)備，在臨床上經(jīng)測試證明有效的聲音信號，無論是合成信號，還是自然信號，能立即數(shù)字化地輸入到聲學(xué)治療器械之中去，患者能在家或其它環(huán)境，有效地使用這些信號，得到治療，最近的一個實驗結(jié)果顯示，這種治療的總有效率為97％。
另一個值得一提是相位轉(zhuǎn)移耳鳴療法（Phase Shift Tinnitus Reduction，PSTR）。和eMasker不同是相位轉(zhuǎn)移耳鳴療法根據(jù)患者的耳鳴音調(diào)和響度，通過耳機(jī)給患者發(fā)射出一系列頻率相同，但是相位按對數(shù)變化的聲音，試圖從不同的角度變化來抵消患者對耳鳴的感知。據(jù)報道，該項技術(shù)的治愈率達(dá)90％。
第二個趨勢是聽力學(xué)家開始將先進(jìn)的電子硬件技術(shù)和治療耳鳴的臨床經(jīng)驗結(jié)合起來，試圖研制出新的耳鳴治療手段，以求獲得有效的治療效果。比如澳大利亞推出的“耳鳴神經(jīng)音樂療法”（Neromonics tinnitus treatment）便是一例，這個由澳大利亞Davis提出的基于個性化的數(shù)字音樂信號治療耳鳴方案，通過所謂的一個神經(jīng)音療數(shù)字信號處理器(Neuromonics Processor)來實現(xiàn)。它能根據(jù)耳鳴患者臨床診斷結(jié)果，輸出不同音樂信號聲，并按不同治療階段分布進(jìn)行。
這個技術(shù)的關(guān)鍵是將整個物理治療療程分為5個階段：全面檢測、驗配調(diào)試處理器、前條件反射訓(xùn)練、積極治療和穩(wěn)固治療等?；咀裱瓕鹘y(tǒng)的聲掩蔽法和耳鳴習(xí)服治療法合而為一的理論。一般講，患者必須每天使用兩個小時，整個療程歷時6個月。
在前條件反射訓(xùn)練階段，患者主要通過使用根據(jù)個性制定的音樂聲來減輕耳鳴產(chǎn)生的煩躁，重要依靠掩蔽效果奏效，該階段為期2月。在積極治療階段，則使用強(qiáng)度降低了的間斷聲信號來幫助患者逐步適應(yīng)自己的耳鳴，降低對耳鳴的敏感度（所謂耳鳴脫敏），達(dá)到習(xí)服治療效果，這個階段一般需要4個月。目前已經(jīng)有2000名患者接受該治療方法，初步臨床效果達(dá)到65％以上。
上述各項技術(shù)簡介表明，尋找能被大多數(shù)耳鳴患者接受的有效治療方法仍然長路漫漫，不過科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，創(chuàng)造了各種可能性，而局部成功的治療方案可能會為此開啟一條更快的通道。這正是聽力學(xué)家沒有放棄任何一個機(jī)會的希望和動力。